解读|《深圳市医疗保障局关于印发<深圳市医疗保障信用评价管理办法(试行)>的通知》

时间:2021-5-31 作者:China

  一、《深圳市医疗保障信用评价管理办法(试行)》(以下简称《办法》)的背景

  2019年5月《国家医疗保障局办公室关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》(医保办发〔2019〕17号)发布了国家医保局基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点名单,要求利用2年时间,试点地区取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动医疗保障基金监管工作取得新突破。其中深圳市纳入基金监管信用体系建设试点城市之一。

  2019年7月《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》(国办发〔2019〕35号)指出,要大力推进信用分级分类监管。在充分掌握信用信息、综合研判信用状况的基础上,以公共信用综合评价结果、行业信用评价结果等为依据,对监管对象进行分级分类,根据信用等级高低采取差异化的监管措施。

  2020年3月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)指出,医疗保障基金是人民群众的“保命钱”,必须始终把维护基金安全作为首要任务。要健全严密有力的基金监管机制,建立健全医疗保障信用管理体系。

  2020年7月《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)指出,要建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度。建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。

  2020年11月《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度构建诚信建设长效机制的指导意见》(国办发〔2020〕49号)指出,要提高社会信用体系建设法治化、规范化水平。

  二、出台《办法》的意义

  深圳市较早建立了基本医疗保险诚信体系,2008年制定了《深圳市社会医疗保险定点医疗机构信用等级评定管理办法》,根据定点医疗机构、定点零售药店遵守社会保险医疗服务规定和履行服务协议为主要依据,结合日常开展社会保险医疗服务的工作量、服务量和服务满意度,以及违规查处情况等,开展信用等评定,评定结果与结算拨付、监督管理相关联,同时,评价结果向社会公开,接受社会监督。信用等级评定对提高守法履约意识发挥了一定积极作用。在原信用等级评定的经验上完善评价内容、标准、应用,提高医疗保障信用体系建设法治化、规范化水平,建立以信用为核心的新型监管机制,对加强医保基金监管具有重要意义。

  三、评价的信用主体包括哪些?

  本市定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师、用人单位和参保人。

  四、《办法》的主要内容

  《办法》包括六章,即:总则、信用信息采集、信用评价、信用评价结果应用、信用评价异议处理、附则。

  (一)总则。明确了《办法》的主要目标、适用范围、信用主体、管理部门及总体原则等。

  (二)信用信息采集。明确了信用信息的范围、采集方式。

  (三)信用评价。明确了信用评价的周期、内容和标准。

  (四)信用评价结果应用。明确了信用评价结果的公开、应用。

  (五)信用评价异议处理。明确了信用评价结果异议处理程序、时间。

  (六)附则。明确了相关责任、服务协议概念、实施时间。

  相关政策法规:深圳市医疗保障局关于印发《深圳市医疗保障信用评价管理办法(试行)》的通知

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